Размер шрифта
Цвет фона и шрифта
Изображения
Озвучивание текста
Обычная версия сайта
УлыбкаPRO
Цифровая стоматология
+7 (495) 032-10-17
+7 (495) 032-10-17
E-mail
info@ulybka.pro
Адрес
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
Режим работы
пн-вс 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Онлайн оплата
Запись онлайн
Услуги
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
Керамические накладки
Коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Виниры e.max
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты AlfaBio (Израиль)
Имплантаты Dentium
Имплантаты NeoBiotech (Корея)
Имплантация Inno
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Отбеливание зубов
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лечение на элайнерах
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Лечение каналов (эндодонтия)
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Костнопластические операции
Удаление зубов
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Детская стоматологическая хирургия
Лечение болезней зубов и десен
Ортодонтия (исправление прикуса)
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Мы в соцсетях
УлыбкаPRO
Цифровая стоматология
Пациенту
Карта сайта
...
+7 (495) 032-10-17
+7 (495) 032-10-17
E-mail
info@ulybka.pro
Адрес
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
Режим работы
пн-вс 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Онлайн оплата
Услуги
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
Имплантация All-on-6
Циркониевые коронки на зубы
Керамические накладки
Коронки
Временные зубные коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Акриловый протез
Бюгельный протез
Виниры e.max
Еще
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты AlfaBio (Израиль)
Имплантаты Dentium
Имплантаты NeoBiotech (Корея)
Имплантация Inno
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Еще
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Air Flow
Механическая чистка зубов
Полировка пастами
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка и удаление зубного камня
Отбеливание зубов
Домашнее отбеливание
Отбеливание зубов системой WhiteSpeed Zoom 4
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лигатурные брекеты
Самолигирующие брекеты
Лечение на элайнерах
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Spark
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Герметизация фиссур зубов
Лечение кариеса
Лечение некариозных дефектов
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита зуба
Пломбирование каналов зуба
Удаление зубного нерва
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Аутотрансплантация зубов
Резекция верхушки корня зуба
Костнопластические операции
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Удаление зубов
Удаление зуба мудрости
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Герметизация фиссур у детей
Диагностика состояния зубов у детей
Профессиональная гигиена зубов у детей по протоколу GBT
Профилактические осмотры ребенка у стоматолога
Фторирование зубов и ремотерапия
Детская стоматологическая хирургия
Пластика уздечек с использованием лазерных технологий
Пластика уздечки губы ребенку
Пластика уздечки языка у ребенка
Удаление зубов мудрости у подростков
Удаление молочных зубов у детей
Лечение болезней зубов и десен
Лечение гингивита у детей
Лечение кариеса молочных зубов
Лечение некариозных поражений и флюороза у детей
Лечение периодонтита у детей
Лечение постоянных зубов у детей, подростков
Лечение пульпита у детей
Реставрация молочных зубов и коронки на молочные зубы
Ортодонтия (исправление прикуса)
Брекеты для детей и подростков
Капы для выравнивания зубов у подростков
Мини-винты и пластины при брекет-лечении
Ортодонтические аппараты для детей
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
"/>
Запись онлайн
+7 (495) 032-10-17
Услуги
Услуги
Протезирование зубов
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
Протезы на имплантатах
All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
Имплантация All-on-6
Циркониевые коронки на зубы
Керамические накладки
Коронки
Коронки
Временные зубные коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Съемные протезы
Акриловый протез
Бюгельный протез
Виниры e.max
Имплантация зубов
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты AlfaBio (Израиль)
Имплантаты Dentium
Имплантаты NeoBiotech (Корея)
Имплантация Inno
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Консультация врача-стоматолога
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Гигиеническая чистка зубов
Air Flow
Механическая чистка зубов
Полировка пастами
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка и удаление зубного камня
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов
Домашнее отбеливание
Отбеливание зубов системой WhiteSpeed Zoom 4
Эстетическая стоматология
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лечение на брекет-системе
Лигатурные брекеты
Самолигирующие брекеты
Лечение на элайнерах
Лечение на элайнерах
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Spark
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Лечение зубов
Герметизация фиссур зубов
Лечение кариеса
Лечение некариозных дефектов
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита зуба
Пломбирование каналов зуба
Удаление зубного нерва
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Зубосохраняющие операции
Аутотрансплантация зубов
Резекция верхушки корня зуба
Костнопластические операции
Костнопластические операции
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Удаление зубов
Удаление зубов
Удаление зуба мудрости
Диагностика
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Гигиена и профилактика для детей
Герметизация фиссур у детей
Диагностика состояния зубов у детей
Профессиональная гигиена зубов у детей по протоколу GBT
Профилактические осмотры ребенка у стоматолога
Фторирование зубов и ремотерапия
Детская стоматологическая хирургия
Детская стоматологическая хирургия
Пластика уздечек с использованием лазерных технологий
Пластика уздечки губы ребенку
Пластика уздечки языка у ребенка
Удаление зубов мудрости у подростков
Удаление молочных зубов у детей
Лечение болезней зубов и десен
Лечение болезней зубов и десен
Лечение гингивита у детей
Лечение кариеса молочных зубов
Лечение некариозных поражений и флюороза у детей
Лечение периодонтита у детей
Лечение постоянных зубов у детей, подростков
Лечение пульпита у детей
Реставрация молочных зубов и коронки на молочные зубы
Ортодонтия (исправление прикуса)
Ортодонтия (исправление прикуса)
Брекеты для детей и подростков
Капы для выравнивания зубов у подростков
Мини-винты и пластины при брекет-лечении
Ортодонтические аппараты для детей
О клинике
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Запись онлайн
+7 (495) 032-10-17
Телефоны
+7 (495) 032-10-17
Заказать звонок
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
info@ulybka.pro
пн-вс 9:00-21:00
Онлайн оплата
Главная
—
Онлайны-документы
Медицинская анкета
Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение
Поля с "*" обязательны для заполнения
Фамилия
*
Имя
*
Отчество
*
Серия и номер паспорта
*
Дата выдачи паспорта
*
Кем выдан паспорт
*
Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома
*
Код подразделения
*
Номер телефона
*
Дата рождения
*
Электронная почта
Артериальное давление (рабочее) 
Последний медицинский осмотр (диспансеризация, Check-up). Дата  
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом?
*
Отличное
Хорошее
Плохое
23. Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс)
*
Да
Нет
24. Аутоиммунное заболевание (т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия)
*
Да
Нет
25. Ревматизм или скарлатина
*
Да
Нет
26. Заболевания кожи и нейродермит
*
Да
Нет
27. Грибковые заболевания
*
Да
Нет
28. Любые образования или припухлости во рту
*
Да
Нет
29. Артрит
*
Да
Нет
30. Ортопедический имплант (замена сустава)
*
Да
Нет
31. Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты: Золендронат, Клодронат)
*
Да
Нет
32. Глаукома
*
Да
Нет
33. Контактные линзы
*
Да
Нет
34. Травмы головы и шеи
*
Да
Нет
Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение
*
1. Аллергический анамнез (Если есть, то как проявляется реакция)
крапивница, кожная сыпь, зуд
сенная лихорадка
кашель
потеря сознания
отеки рук, ног, глаз
отек Квинке
другое
Болеет ли пациент сахарным диабетом
*
Да
Нет
Чем купируется приступ (название препарата):) 
Дата последней аллергической реакции
Местные анестетики (если помните, укажите название препарата)
Антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)
Сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)
Препараты йода
Гормональные препараты (дексаметазон)
НПВС (ибупрофен, парацетамол)
Хлор
Другие лекарственные средства
Металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)
Холод
Сезонная аллергия
Шерсть животных
Бытовые чистящие и моющие средства
Укусы насекомых
Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо или прочее)
Медицинский анамнез
1. Инфаркт миокарда (дата, если был): 
2. Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес.
*
Да
Нет
3. Инфекционный эндокардит
*
Да
Нет
4. Искусственный клапан, пластика порока сердца
*
Да
Нет
5. Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор
*
Да
Нет
6. Инсульт (принимаете антикоагулянты)
*
Да
Нет
7. Высокое или низкое артериальное давление
*
Да
Нет
8. Анемия или другое заболевание крови
*
Да
Нет
9. Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5)
*
Да
Нет
10. Переливания крови (если да, то когда)
11. Эмфизема, одышка, саркоидоз
*
Да
Нет
12. Туберкулез, корь, ветрянка
*
Да
Нет
Имеются ли у пациента онкологические заболевания
*
Да
Нет
13. Астма
*
Да
Нет
14. Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы)
*
Да
Нет
15. Заболевание почек
*
Да
Нет
16. Заболевание печени
*
Да
Нет
17. Желтуха
*
Да
Нет
18. Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция
*
Да
Нет
19. Гормональная недостаточность
*
Да
Нет
20. Высокий холестерин или прием статинов
*
Да
Нет
21. Диабет (HbA1c)
*
Да
Нет
22. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
*
Да
Нет
35. Эпилепсия, судороги (приступы)
*
Да
Нет
36. Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь)
*
Да
Нет
37. Вирусные инфекции и герпес
*
Да
Нет
38. Венерические заболевания/папилломавирус
*
Да
Нет
Выполнялись ли пациенту уколы (инъекции) за последние 6 месяцев
*
Да
Нет
39. Гепатит А, В, С
*
Да
Нет
40. ВИЧ/СПИД
*
Да
Нет
41. Опухоль, патологические образования
*
Да
Нет
42. Лучевая терапия
*
Да
Нет
43. Химиотерапия, иммуносупрессивные препараты
*
Да
Нет
44. Беспричинная потеря веса за последние 6 месяцев
*
Да
Нет
45. Беспричинные головные боли
*
Да
Нет
46. Увеличенные лимфатические узлы
*
Да
Нет
47. Эмоциональные проблемы
*
Да
Нет
48. Психиатрическое лечение
*
Да
Нет
49. Прием антидепрессантов
*
Да
Нет
50. Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических средств)
*
Да
Нет
У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом
Госпитализация в результате заболевания или травмы
*
Да
Нет
В настоящее время ВЫ:
Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или понос)
Принимаете лекарственные препараты для контроля веса
Часто бываете утомлены или измождены
Часто страдаете от головной боли
Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме
Считаетесь обидчивым/чувствительным человеком
Часто чувствуете себя несчастным или подавленным
Состоите ли вы на диспансерном учете?
В последние 3 месяца
Проводились ли косметологические инъекционные манипуляции в области лица, головы и шеи?
*
Да
Нет
К заполнению ЖЕНЩИНАМ
Принимаете противозачаточные таблетки
Вы беременны
Грудное вскармливание
Менопауза (с какого возраста?)
К заполнению МУЖЧИНАМ
Заболевания простаты
Анамнез жизни:
Наличие профессиональных вредностей (радиационное излучение, высокое давление, химическое производство и другое)
*
Профессиональный спорт
*
Экстремальный спорт
*
Находитесь ли Вы в настоящее время на постоянной диете?
*
Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев.
*
Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом
*
Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.
*
Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.
*
Откуда о нас узнали?
*
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста
Услуги
Врачи
Акции
Цены
Связаться