Имплантация зубов
Протезирование зубов
Наращивание костной ткани
Протезы на имплантатах
- Коронки на имплантах
  Диоксид циркония
- Протезы на имплантах
  All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
  
  All-on-6 (все на 6 имплантах)
  
  Бюгельный
  
  Мостовидные протезы
  
  Покрывной
  
  Съемный
Брекеты
- Безлигатурные брекеты
  Брекеты Damon
  
  Керамические брекеты
  
  Комбинированные
  
  Металлические брекет-системы
- Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Несъемные протезы
- Коронки
  Виниры E-max
  
  Временные зубные коронки
  
  Коронки из диоксида циркония
Синус-лифтинг
Съемные протезы
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургия
- Удаление зубов
  Зубосохраняющие операции
  
  Удаление зуба мудрости
Диагностика
Онлайн
- Виртуальный прием стоматолога

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Вакансии

Команда

Хирург
Ортопед
Ортодонт
Терапевт
Гигиенист
Администраторы
Ассистенты

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Детская стоматология

Запись онлайн

Услуги

Имплантация зубов
Протезирование зубов
Наращивание костной ткани
Протезы на имплантатах
- Коронки на имплантах
  Диоксид циркония
- Протезы на имплантах
  All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
  
  All-on-6 (все на 6 имплантах)
  
  Бюгельный
  
  Мостовидные протезы
  
  Покрывной
  
  Съемный
Брекеты
- Безлигатурные брекеты
  Брекеты Damon
  
  Керамические брекеты
  
  Комбинированные
  
  Металлические брекет-системы
- Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Несъемные протезы
- Коронки
  Виниры E-max
  
  Временные зубные коронки
  
  Коронки из диоксида циркония
Синус-лифтинг
Съемные протезы
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургия
- Удаление зубов
  Зубосохраняющие операции
  
  Удаление зуба мудрости
Диагностика
Онлайн
- Виртуальный прием стоматолога

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Вакансии

Команда

Хирург
Ортопед
Ортодонт
Терапевт
Гигиенист
Администраторы
Ассистенты

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Детская стоматология

+7 (499) 709-77-26

E-mail

info@ulybka.pro

Адрес

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Режим работы

пн-вс 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Онлайн оплата

Запись онлайн

Телефоны

+7 (499) 709-77-26

Заказать звонок

Услуги
О клинике
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Детская стоматология

Запись онлайн

+7 (499) 709-77-26
- Телефоны
- +7 (499) 709-77-26
- Заказать звонок
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
info@ulybka.pro
пн-вс 9:00-21:00

Онлайн оплата

Медицинская анкета

Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение

Поля с "*" обязательны для заполнения

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома *

Код подразделения *

Номер телефона *

Дата рождения *

Электронная почта

Артериальное давление (рабочее)

Последний медицинский осмотр (диспансеризация, Check-up). Дата

Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом? *

Отличное

Хорошее

Плохое

23. Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс)*

Да

Нет

24. Аутоиммунное заболевание (т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия) *

Да

Нет

25. Ревматизм или скарлатина *

Да

Нет

26. Заболевания кожи и нейродермит *

Да

Нет

27. Грибковые заболевания *

Да

Нет

28. Любые образования или припухлости во рту*

Да

Нет

29. Артрит *

Да

Нет

30. Ортопедический имплант (замена сустава) *

Да

Нет

31. Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты: Золендронат, Клодронат)*

Да

Нет

32. Глаукома *

Да

Нет

33. Контактные линзы *

Да

Нет

34. Травмы головы и шеи *

Да

Нет

Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение *

1. Аллергический анамнез (Если есть, то как проявляется реакция)

крапивница, кожная сыпь, зуд

сенная лихорадка

кашель

потеря сознания

отеки рук, ног, глаз

отек Квинке

другое

Болеет ли пациент сахарным диабетом *

Да

Нет

Чем купируется приступ (название препарата):)

Дата последней аллергической реакции

Местные анестетики (если помните, укажите название препарата)

Антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)

Сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)

Препараты йода

Гормональные препараты (дексаметазон)

НПВС (ибупрофен, парацетамол)

Хлор

Другие лекарственные средства

Металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)

Холод

Сезонная аллергия

Шерсть животных

Бытовые чистящие и моющие средства

Укусы насекомых

Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо или прочее)

Медицинский анамнез

1. Инфаркт миокарда (дата, если был):

2. Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес. *

Да

Нет

3. Инфекционный эндокардит *

Да

Нет

4. Искусственный клапан, пластика порока сердца *

Да

Нет

5. Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор *

Да

Нет

6. Инсульт (принимаете антикоагулянты) *

Да

Нет

7. Высокое или низкое артериальное давление*

Да

Нет

8. Анемия или другое заболевание крови *

Да

Нет

9. Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5) *

Да

Нет

10. Переливания крови (если да, то когда)

11. Эмфизема, одышка, саркоидоз*

Да

Нет

12. Туберкулез, корь, ветрянка*

Да

Нет

Имеются ли у пациента онкологические заболевания *

Да

Нет

13. Астма *

Да

Нет

14. Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы) *

Да

Нет

15. Заболевание почек*

Да

Нет

16. Заболевание печени*

Да

Нет

17. Желтуха *

Да

Нет

18. Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция *

Да

Нет

19. Гормональная недостаточность *

Да

Нет

20. Высокий холестерин или прием статинов *

Да

Нет

21. Диабет (HbA1c) *

Да

Нет

22. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки *

Да

Нет

35. Эпилепсия, судороги (приступы) *

Да

Нет

36. Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь) *

Да

Нет

37. Вирусные инфекции и герпес *

Да

Нет

38. Венерические заболевания/папилломавирус *

Да

Нет

Выполнялись ли пациенту уколы (инъекции) за последние 6 месяцев *

Да

Нет

39. Гепатит А, В, С *

Да

Нет

40. ВИЧ/СПИД*

Да

Нет

41. Опухоль, патологические образования*

Да

Нет

42. Лучевая терапия *

Да

Нет

43. Химиотерапия, иммуносупрессивные препараты *

Да

Нет

44. Беспричинная потеря веса за последние 6 месяцев *

Да

Нет

45. Беспричинные головные боли *

Да

Нет

46. Увеличенные лимфатические узлы *

Да

Нет

47. Эмоциональные проблемы *

Да

Нет

48. Психиатрическое лечение *

Да

Нет

49. Прием антидепрессантов *

Да

Нет

50. Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических средств) *

Да

Нет

У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом

Госпитализация в результате заболевания или травмы *

Да

Нет

В настоящее время ВЫ:

Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или понос)

Принимаете лекарственные препараты для контроля веса

Часто бываете утомлены или измождены

Часто страдаете от головной боли

Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме

Считаетесь обидчивым/чувствительным человеком

Часто чувствуете себя несчастным или подавленным

Состоите ли вы на диспансерном учете?

В последние 3 месяца

Проводились ли косметологические инъекционные манипуляции в области лица, головы и шеи? *

Да

Нет

К заполнению ЖЕНЩИНАМ

Принимаете противозачаточные таблетки

Вы беременны

Грудное вскармливание

Менопауза (с какого возраста?)

К заполнению МУЖЧИНАМ

Заболевания простаты

Анамнез жизни:

Наличие профессиональных вредностей (радиационное излучение, высокое давление, химическое производство и другое) *

Профессиональный спорт *

Экстремальный спорт *

Находитесь ли Вы в настоящее время на постоянной диете? *

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев. *

Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом *

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен. *

Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. *

Откуда о нас узнали? *

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Компания

О нас

Блог

Лицензии

Партнеры

Отзывы

Реквизиты

Вакансии

Услуги

Имплантация зубов

Протезирование зубов

Наращивание костной ткани

Протезы на имплантатах

Брекеты

Капы для выравнивания зубов

Несъемные протезы

Синус-лифтинг

Съемные протезы

Эстетическая стоматология

Ортодонтия

Терапия

Эндодонтия

Пародонтология

Хирургия

Диагностика

Онлайн

Правовая информация

+7 (499) 709-77-26

Заказать звонок

E-mail

info@ulybka.pro

Адрес

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Режим работы

пн-вс 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Онлайн оплата

Заказать звонок

info@ulybka.pro

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Онлайн оплата

Исключительные права на материалы сайта ulybka.pro в соответствии со ст. 1229 Гражданского кодекса РФ принадлежат их правообладателю. Любое использование данных материалов возможно только с письменного согласия правообладателя. При неправомерном использовании материалов сайта третьими лицами без вышеуказанного письменного согласия правообладателя влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ о защите исключительных прав. Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ.
Мы используем файлы cookie (файлы с данными о прошлых посещениях сайта) для Вашего удобства и нормального функционирования сайта. Порядок обработки персональных данных содержится в Политике обработки персональных данных.

Версия для слабовидящих

Главная Услуги Компания Врачи Акции Цены Наши работы Контакты