Размер шрифта
Цвет фона и шрифта
Изображения
Озвучивание текста
Обычная версия сайта
УлыбкаPRO
Цифровая стоматология
+7 (495) 032-10-17
+7 (495) 032-10-17
E-mail
info@ulybka.pro
Адрес
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
Режим работы
пн-вс 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Онлайн оплата
Запись онлайн
Услуги
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
Керамические накладки
Коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Виниры e.max
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты Dentium
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Отбеливание зубов
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лечение на элайнерах
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Лечение каналов (эндодонтия)
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Костнопластические операции
Удаление зубов
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Детская стоматологическая хирургия
Лечение болезней зубов и десен
Ортодонтия (исправление прикуса)
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Мы в соцсетях
УлыбкаPRO
Цифровая стоматология
Пациенту
Карта сайта
...
+7 (495) 032-10-17
+7 (495) 032-10-17
E-mail
info@ulybka.pro
Адрес
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
Режим работы
пн-вс 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Онлайн оплата
Услуги
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
Имплантация All-on-6
Циркониевые коронки на зубы
Керамические накладки
Коронки
Временные зубные коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Акриловый протез
Бюгельный протез
Виниры e.max
Еще
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты Dentium
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Еще
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Air Flow
Механическая чистка зубов
Полировка пастами
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка и удаление зубного камня
Отбеливание зубов
Домашнее отбеливание
Отбеливание зубов системой WhiteSpeed Zoom 4
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лигатурные брекеты
Самолигирующие брекеты
Лечение на элайнерах
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Spark
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Герметизация фиссур зубов
Лечение кариеса
Лечение некариозных дефектов
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита зуба
Пломбирование каналов зуба
Удаление зубного нерва
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Аутотрансплантация зубов
Резекция верхушки корня зуба
Костнопластические операции
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Удаление зубов
Удаление зуба мудрости
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Герметизация фиссур у детей
Диагностика
Профессиональная гигиена зубов у детей по протоколу GBT
Профилактические осмотры ребенка у стоматолога
Фторирование зубов и ремотерапия
Детская стоматологическая хирургия
Пластика уздечек с использованием лазерных технологий
Пластика уздечки губы ребенку
Пластика уздечки языка у ребенка
Удаление зубов мудрости у подростков
Удаление молочных зубов у детей
Лечение болезней зубов и десен
Лечение гингивита у детей
Лечение кариеса молочных зубов
Лечение некариозных поражений и флюороза у детей
Лечение периодонтита у детей
Лечение постоянных зубов у детей, подростков
Лечение пульпита у детей
Реставрация молочных зубов и коронки на молочные зубы
Ортодонтия (исправление прикуса)
Брекеты для детей и подростков
Капы для выравнивания зубов у подростков
Мини-винты и пластины при брекет-лечении
Ортодонтические аппараты для детей
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
"/>
Запись онлайн
+7 (495) 032-10-17
Услуги
Услуги
Протезирование зубов
Протезирование зубов
Протезы на имплантатах
Протезы на имплантатах
All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
Имплантация All-on-6
Циркониевые коронки на зубы
Керамические накладки
Коронки
Коронки
Временные зубные коронки
Мостовидные протезы
Съемные протезы
Съемные протезы
Акриловый протез
Бюгельный протез
Виниры e.max
Имплантация зубов
Имплантация зубов
Зубы за 1 день
Имплантаты Dentium
Имплантация по шаблону
Одномоментная имплантация
Система дентальной имплантации Straumann
Система имплантатов Osstem implant
Консультация врача-стоматолога
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена и отбеливание
Гигиеническая чистка зубов
Гигиеническая чистка зубов
Air Flow
Механическая чистка зубов
Полировка пастами
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка и удаление зубного камня
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов
Домашнее отбеливание
Отбеливание зубов системой WhiteSpeed Zoom 4
Эстетическая стоматология
Эстетическая стоматология
Винир композитный терапевтический
Восстановление зубов вкладками
Реставрация зубов
Ортодонтия
Ортодонтия
Лечение на брекет-системе
Лечение на брекет-системе
Лигатурные брекеты
Самолигирующие брекеты
Лечение на элайнерах
Лечение на элайнерах
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Spark
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Ретенционные каппы
Терапевтическая стоматология
Терапевтическая стоматология
Лечение зубов
Лечение зубов
Герметизация фиссур зубов
Лечение кариеса
Лечение некариозных дефектов
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение каналов (эндодонтия)
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита зуба
Пломбирование каналов зуба
Удаление зубного нерва
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Пародонтология
Закрытие рецессии десны
Лечение пародонтита
Увеличение объема мягких тканей
Хирургическая стоматология
Хирургическая стоматология
Зубосохраняющие операции
Зубосохраняющие операции
Аутотрансплантация зубов
Резекция верхушки корня зуба
Костнопластические операции
Костнопластические операции
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Удаление зубов
Удаление зубов
Удаление зуба мудрости
Диагностика
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Цифровое сканирование зубов
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов у молодого специалиста
Лечение зубов в рассрочку
Детская стоматология
Детская стоматология
Гигиена и профилактика для детей
Гигиена и профилактика для детей
Герметизация фиссур у детей
Диагностика
Профессиональная гигиена зубов у детей по протоколу GBT
Профилактические осмотры ребенка у стоматолога
Фторирование зубов и ремотерапия
Детская стоматологическая хирургия
Детская стоматологическая хирургия
Пластика уздечек с использованием лазерных технологий
Пластика уздечки губы ребенку
Пластика уздечки языка у ребенка
Удаление зубов мудрости у подростков
Удаление молочных зубов у детей
Лечение болезней зубов и десен
Лечение болезней зубов и десен
Лечение гингивита у детей
Лечение кариеса молочных зубов
Лечение некариозных поражений и флюороза у детей
Лечение периодонтита у детей
Лечение постоянных зубов у детей, подростков
Лечение пульпита у детей
Реставрация молочных зубов и коронки на молочные зубы
Ортодонтия (исправление прикуса)
Ортодонтия (исправление прикуса)
Брекеты для детей и подростков
Капы для выравнивания зубов у подростков
Мини-винты и пластины при брекет-лечении
Ортодонтические аппараты для детей
О клинике
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры и поставщики
Отзывы
Реквизиты
ДМС
Корпоративная программа
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Запись онлайн
+7 (495) 032-10-17
Телефоны
+7 (495) 032-10-17
Заказать звонок
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
info@ulybka.pro
пн-вс 9:00-21:00
Онлайн оплата
Главная
—
Стомотологическая анкета
Стомотологическая анкета
Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение
Поля с "*" обязательны для заполнения
Фамилия
*
Имя
*
Отчество
*
Серия и номер паспорта
*
Дата выдачи паспорта
*
Кем выдан паспорт
*
Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома
*
Код подразделения
*
Номер телефона
*
Дата рождения
*
Электронная почта
Как Вы оцениваете состояние своей ротовой полости?
*
Отличное
Хорошее
Среднее
Плохое
Предыдущий стоматолог
*
Дата последнего осмотра полости рта
*
Дата последнего рентгена
*
Дата последнего лечения (не считая гигиенической чистки)
*
Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые:
*
3мес.
4мес.
6мес.
12мес.
Какая проблема привела Вас в клинику?
*
Индивидуальные особенности
Вы боитесь лечиться у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас был когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас были когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас были трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
*
Да
Нет
Вы носили когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
*
Да
Нет
Было ли удаление зубов
*
Да
Нет
Состояние десен и костной ткани
Кровоточивость при чистке зубов
*
Да
Нет
Вам проводили лечение десен?
*
Да
Нет
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?
*
Да
Нет
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
*
Да
Нет
Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?
*
Да
Нет
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?
*
Да
Нет
Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)?
*
Да
Нет
Ткани зубов
Был ли кариес в последние 3 года?
*
Да
Нет
Есть ли ощущение недостаточного количества слюны во рту или трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
*
Да
Нет
Реагируют ли зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое?
*
Да
Нет
Есть ли бороздки или выемки на зубах возле десневого края?
*
Да
Нет
Бывали ли случаи, когда ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
*
Да
Нет
Часто ли у Вас застревает пища между зубами?
*
Да
Нет
Характеристики улыбки
Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов??
*
Да
Нет
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?
*
Да
Нет
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
*
Да
Нет
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?
*
Да
Нет
Прикус и височно-нижнечелюстной сустав
Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)
*
Да
Нет
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
*
Да
Нет
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?
*
Да
Нет
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
*
Да
Нет
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
*
Да
Нет
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
*
Да
Нет
Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?
*
Да
Нет
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
*
Да
Нет
Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
*
Да
Нет
Стискиваете ли Вы зубы днем?
*
Да
Нет
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?
*
Да
Нет
Я правдиво ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
*
Откуда Вы о нас узнали?
*
Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев.
*
Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.
*
Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом
*
Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.
*
Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.
*
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста
Услуги
Врачи
Акции
Цены
Связаться