Имплантация зубов
Протезирование зубов
Наращивание костной ткани
Протезы на имплантатах
- Коронки на имплантах
  Диоксид циркония
- Протезы на имплантах
  All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
  
  All-on-6 (все на 6 имплантах)
  
  Бюгельный
  
  Мостовидные протезы
  
  Покрывной
  
  Съемный
Брекеты
- Безлигатурные брекеты
  Брекеты Damon
  
  Керамические брекеты
  
  Комбинированные
  
  Металлические брекет-системы
- Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Несъемные протезы
- Коронки
  Виниры E-max
  
  Временные зубные коронки
  
  Коронки из диоксида циркония
Синус-лифтинг
Съемные протезы
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургия
- Удаление зубов
  Зубосохраняющие операции
  
  Удаление зуба мудрости
Диагностика
Онлайн
- Виртуальный прием стоматолога

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Вакансии

Команда

Хирург
Ортопед
Ортодонт
Терапевт
Гигиенист
Администраторы
Ассистенты

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Детская стоматология

Запись онлайн

Услуги

Имплантация зубов
Протезирование зубов
Наращивание костной ткани
Протезы на имплантатах
- Коронки на имплантах
  Диоксид циркония
- Протезы на имплантах
  All-on-4 имплантация (полный на 4 имплантах)
  
  All-on-6 (все на 6 имплантах)
  
  Бюгельный
  
  Мостовидные протезы
  
  Покрывной
  
  Съемный
Брекеты
- Безлигатурные брекеты
  Брекеты Damon
  
  Керамические брекеты
  
  Комбинированные
  
  Металлические брекет-системы
- Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Несъемные протезы
- Коронки
  Виниры E-max
  
  Временные зубные коронки
  
  Коронки из диоксида циркония
Синус-лифтинг
Съемные протезы
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургия
- Удаление зубов
  Зубосохраняющие операции
  
  Удаление зуба мудрости
Диагностика
Онлайн
- Виртуальный прием стоматолога

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Вакансии

Команда

Хирург
Ортопед
Ортодонт
Терапевт
Гигиенист
Администраторы
Ассистенты

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Детская стоматология

+7 (499) 709-77-26

E-mail

info@ulybka.pro

Адрес

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Режим работы

пн-вс 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Онлайн оплата

Запись онлайн

Телефоны

+7 (499) 709-77-26

Заказать звонок

Услуги
О клинике
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Детская стоматология

Запись онлайн

+7 (499) 709-77-26
- Телефоны
- +7 (499) 709-77-26
- Заказать звонок
Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4
info@ulybka.pro
пн-вс 9:00-21:00

Онлайн оплата

Детская анкета

Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение

Поля с "*" обязательны для заполнения

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Номер свидетельства о рождении или паспортные данные ребёнка *

Число/месяц/год рождения ребенка *

Ф.И.О. законного представителя ребенка *

Серия и номер паспорта законного представителя *

Дата выдачи паспорта законного представителя *

Кем выдан паспорт законного представителя *

Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома *

Код подразделения *

Контактный номер телефона *

Адрес электронной почты

Наблюдается ли ребенок у постоянного педиатра? Если да, то как с ним связаться *

Опишите, какое медицинское лечение получает Ваш ребенок в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на стоматологическое лечение Вашего ребенка. *

1. Аллергический анамнез (Если есть, то как проявляется реакция)

крапивница, кожная сыпь, зуд

сенная лихорадка

кашель

потеря сознания

отеки рук, ног, глаз

отек Квинке

анафилактическй шок

другое

Чем купируется приступ (название препарата):) *

Дата последней аллергической реакции *

Аллергическия реакция на:

Местные анестетики (если помните, укажите название препарата)

Антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)

Сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)

Препараты йода

Гормональные препараты (дексаметазон)

НПВС (ибупрофен, парацетамол)

Хлор

Другие лекарственные средства

Металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)

Холод

Сезонная аллергия

Шерсть животных

Бытовые чистящие и моющие средства

Укусы насекомых

Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо или прочее)

1. Заболевания сердца *

Да

Нет

2. Заболевания сосудов *

Да

Нет

3. Повышение/понижение артериального давления *

Да

Нет

4. Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов *

Да

Нет

5. Спонтанные носовые кровотечения *

Да

Нет

6. Заболевания кровие*

Да

Нет

7. Нарушение свертываемости крови *

Да

Нет

8. Переливания крови *

Да

Нет

9. Заболевания печени*

10. Заболевания желудочно-кишечного тракта*

Да

Нет

11. Диарея (поносы) *

Да

Нет

12. Заболевания почек *

Да

Нет

13. Сахарный диабет *

Да

Нет

14. Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез *

Да

Нет

15. Заболевания глаз*

Да

Нет

16. Глаукома (повышение внутриглазного давления)*

Да

Нет

17. Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы. Если да, укажите какие *

Да

Нет

18. Травмы головы (сотрясение, ушиб головного мозга) и шеи *

Да

Нет

19. Беспричинные головные боли *

Да

Нет

20. Аутоиммунные заболевания (ревматизм, Болезнь Бехтерева, красная волчанка, системная склеродермия) *

Да

Нет

21. Заболевания легких, бронхиальная астма, туберкулез *

Да

Нет

22. Кашель ночью на фоне полного здоровья *

Да

Нет

23. Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)*

Да

Нет

24. Длительные боли в горле или затрудненное глотание *

Да

Нет

25. Привычное дыхание ртом *

Да

Нет

26. Заболевания гайморовых пазух *

Да

Нет

27. Удаление миндалин (когда) *

Да

Нет

28. Удаление аденоидов (когда)*

Да

Нет

29. Заболевания костной системы, суставов *

Да

Нет

30. Рахит *

Да

Нет

31. Травмы*

Да

Нет

32. Заболевания кожи *

Да

Нет

33. Нейродермит *

Да

Нет

34. Грибковые заболевания (были, есть) *

Да

Нет

35. Периодически появляющиеся багровые или красные участки на коже, сыпь *

Да

Нет

36. Инфекционные заболевания *

Да

Нет

37. Вирусные инфекции и герпес *

Да

Нет

38. ВИЧ-инфекция *

Да

Нет

39. Гепатит А, В, С *

Да

Нет

40.Состоит ли на учете в лечебном учреждении *

Да

Нет

41. Когда проводилось последнее общемедицинское обследование (дата)? *

42. Вакцинация по графику (если да ,то по какому)*

Да

Нет

43. Болезни и госпитализации в возрасте до 1 года *

44. Другие заболевания, операции *

45. Регулярный мониторинг показателей уровня витаминов D,C,A,E,группы В; железа, в том числе ферритина, кальция *

Да

Нет

46. Прием витаминов , БАДов (какие) *

Да

Нет

46. Увеличенные лимфатические узлы *

Да

Нет

48. Инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев *

Да

Нет

49. Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы *

Да

Нет

50. Длительная необъяснимая лихорадка *

Да

Нет

51. Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы) *

Да

Нет

52. Ночная потливость *

Да

Нет

53. Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет *

Да

Нет

Анамнез жизни:

Находится ли ребенок в настоящее время на постоянной диете?

Профессиональный спорт

Находится ли ребенок в настоящее время на спортивной диете?

Страх клиник, врачей, незнакомых людей

Любимый мультфильм, герой

Как протекала беременность, были ли осложнения у матери или ребенка

Как протекали роды, были ли осложнения у матери или ребенка

Стоматологический анамнез:

Последний визит к стоматологу (когда) *

Да

Нет

Раннее стоматологическое лечение *

Да

Нет

Профессиональная гигиена полости рта (когда) *

Да

Нет

Рентгенологическое исследование (когда) *

Да

Нет

Лечение в седации/наркозе (когда, почему) *

Да

Нет

Делали ли местную анестезию (укол) *

Да

Нет

Ребенок самостоятельно лежал в кресле или на руках у родителей *

Да

Нет

Как ребенок перенес лечение

Плач

Боль

Обида

Всё хорошо

Постоянная сухость в полости рта *

Да

Нет

Кровоточивость десен во время еды, чистки щеткой или зубной нитью? *

Да

Нет

Язвочки в полости рта *

Да

Нет

Чувство жжения в полости рта *

Да

Нет

Неприятный привкус во рту или неприятный запах *

Да

Нет

Бруксизм (ночное скрежетание зубами) *

Да

Нет

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев. *

Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. *

Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом *

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен. *

Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. *

Я правдиво ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: *

Откуда о нас узнали? *

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Компания

О нас

Блог

Лицензии

Партнеры

Отзывы

Реквизиты

Вакансии

Услуги

Имплантация зубов

Протезирование зубов

Наращивание костной ткани

Протезы на имплантатах

Брекеты

Капы для выравнивания зубов

Несъемные протезы

Синус-лифтинг

Съемные протезы

Эстетическая стоматология

Ортодонтия

Терапия

Эндодонтия

Пародонтология

Хирургия

Диагностика

Онлайн

Правовая информация

+7 (499) 709-77-26

Заказать звонок

E-mail

info@ulybka.pro

Адрес

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Режим работы

пн-вс 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Онлайн оплата

Заказать звонок

info@ulybka.pro

Москва, 3-й Автозаводский проезд, 4

Онлайн оплата

Исключительные права на материалы сайта ulybka.pro в соответствии со ст. 1229 Гражданского кодекса РФ принадлежат их правообладателю. Любое использование данных материалов возможно только с письменного согласия правообладателя. При неправомерном использовании материалов сайта третьими лицами без вышеуказанного письменного согласия правообладателя влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ о защите исключительных прав. Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ.
Мы используем файлы cookie (файлы с данными о прошлых посещениях сайта) для Вашего удобства и нормального функционирования сайта. Порядок обработки персональных данных содержится в Политике обработки персональных данных.

Версия для слабовидящих

Главная Услуги Компания Врачи Акции Цены Наши работы Контакты